经mNGS成功诊断国内罕见的荚膜组织胞浆菌引发的肺部感染

组织胞浆菌病是由双相型真菌荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）引发的肺部感染疾病，主要发生在北美，在我国比较少见。临床上对组织胞浆菌病的诊断需结合患者临床症状和微生物阳性培养结果以及组织病理学综合判断。然而，在非流行地区依然会有许多患者被误诊。阿吉安君分享首例经mNGS诊断的非流行区荚膜组织胞浆菌感染的案例。

患者病史情况 

2017年10月24日

1位27岁的男性上班族患者在我院体检及拍胸片，发现双肺上野有粒状毛玻璃密度结节。患者以往健康状况良好，没有流行病学接触史。由于患者无不适，因此他没有接受进一步诊疗。

2018年4月20日

患者第2次X线检查显示磨玻璃样结节严重程度增加。

2018年12月

患者出现咽喉疼痛伴吞咽困难。当地医院检查发现，X线和胸部CT均显示肺部弥漫性病变，喉镜检查显示急性会厌炎，诊断为急性会厌炎并有疑似肺结核（TB）症状。

2019年1月10日

患者以咽喉痛症状就诊于我院门诊。否认有发热、体重减轻、咳嗽、咯血或吞咽困难等症状。查体，咽及双侧扁桃体肿胀，未见脓性分泌物。双侧下颌骨淋巴结肿大，硬度一般，活动度适中，无粘连压痛。

-实验室检查显示白细胞计数、中性粒细胞百分比、血沉、C反应蛋白、胆红素、肝酶、凝血酶原时间和肾功能正常。

-人体免疫缺陷病毒和性病的血清学也呈阴性。

-外周血CD4+ T细胞、CD8+ T细胞计数及免疫球蛋白水平正常。

-结核病相关试验，如结核分枝杆菌抗体，T-SPOT，TB，Xpert®MTB/RIF试验和支气管肺泡灌洗液微生物培养显示结核分枝杆菌复合体(MTBC)阴性。

-BALF的其他细菌/真菌培养也呈阴性。

-支气管镜示支气管黏膜炎症。喉镜检查发现，会厌部有明显肿胀，被白膜覆盖，双侧声带增厚充血（Figure 1）。

Figure 1 喉镜检查结果

由于活动性肺结核的证据不足，且肺部病变的原因尚不清楚，建议行肺活检，患者选择经局部雾化、抑酸、粘膜保护等对症支持治疗，咽喉疼痛减轻后，于2019年1月16日出院。

2019年1月23日

患者喉咙疼痛加重，并伴有明显吞咽困难，再次入院。胸部CT示弥漫性不均匀毛玻璃密度阴影及小而不规则的粟粒性结节，怀疑与结核病相关（Figure 2）。经喉镜和支气管镜行肺和会厌组织活检，但BALF、会厌组织培养或X-pert均未见阳性结果。会厌组织和BALF标本同时送检mNGS测序。

Figure 2 治疗前1月23日的CT片

mNGS检测结果与治疗

经mNGS结果确定患者感染了荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum），根据检出病原体，对患者进行伊曲康唑治疗。1周后，患者会厌病变和肺活检显示慢性肉芽肿性炎症和浆细胞浸润严重的浅表溃疡。抗酸、PAS和乌洛托品银染色均为阴性，未见荚膜组织胞浆菌。建议患者继续接受伊曲康唑治疗。伊曲康唑治疗12周后，胸部CT显示病灶几乎完全消退。停药3个月后，胸部CT显示患者情况良好，无复发感染迹象（Figure 3）。

Figure 3 治疗后的CT片

（上：治疗12周CT片  下：停药3个月后CT片）

本次临床案例中的患者有1年以上的肺部阴影病史，但由于无不适症状，患者前期并未进行进一步诊疗，后因咽喉疼痛2周入院检查，但因症状非特异性，前期多考虑肺结核的鉴别诊断，在2周的反复多项临床检查无果情况下，送检mNGS检出荚膜组织胞浆菌，因荚膜组织胞浆病在中国较为罕见，前期并未考虑其病原体感染。mNGS技术可成为临床多种诊断手段中的一个重要补充工具，提高如荚膜组织胞浆菌这类罕见病原体的诊断。

荚膜组织胞浆菌小知识

组织胞浆菌病是一种由双相型荚膜组织胞浆菌引起的系统性真菌病，是北美特有的，尤其是美国中西部和东南部所特有的感染疾病。组织胞浆菌病主要影响肺部，对非流行区，还会罕见的累及到会厌组织。虽然针对组织胞浆菌病的推荐诊断方法很多，但很难及时准确的诊断。喉组织胞浆菌病是非常罕见的，从1972年到2020年5月发表的55例病例来看，中老年患者更常见，男性比女性易感染。除喉外，肺是最常受累的器官，其次是皮肤。

参考文献

Chen J, Li Y, Li Z, et al. Metagenomic Next-generation Sequencing Identified Histoplasma Capsulatum in Lung and Epiglottis of a Chinese Patient: A Case Report[J]. International Journal of Infectious Diseases, 2020.